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Formularios para miembros

 

Busque los formularios más comúnmente solicitados para que encuentre y descargue el que necesita entre varios temas, incluidos reclamaciones, reembolsos y más.

Formulario de designación de representante/ autorización

Puede completar este formulario para designar a alguien que reciba su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés ). Incluye instrucciones sobre cómo completar el formulario de autorización.

Descargar el formulario de designación de representante/autorización

 

Formulario de reclamación

Puede completar este formulario en línea e imprimirlo desde su computadora. También encontrará información útil sobre cómo presentar una reclamación.

Descargar formulario de reclamación

 

Formulario de reembolso de acondicionamiento físico

Reciba un reembolso de hasta $100* por familia en su membresía de gimnasio o de otras actividades de acondicionamiento físico, como clases de yoga y zumba, entrenadores personales, equipos deportivos y más. El reembolso se paga una vez al inscrito por año del plan, previo comprobante de membresía y pago. Utilice nuestro formulario de reembolso de acondicionamiento físico para solicitar su reembolso. Consulte las instrucciones para obtener detalles sobre los tipos de actividades de acondicionamiento físico que califican para este beneficio y cómo completar el formulario de reembolso.

*Los miembros de Medicare Extension son elegibles para un reembolso de acondicionamiento físico de hasta $100 por inscrito y por año del plan.

Descargar el formulario de reembolso de acondicionamiento físico

 

Programa de prevención de la diabetes Formulario de reembolso (solo para miembros que no son de Medicare)

Puede recibir un reembolso de hasta $500 si completa 20 o más sesiones en un programa aprobado de prevención de la diabetes. Consulte el formulario de reembolso para obtener más información.

Descargar el formulario de reembolso del Programa de prevención de la diabetes

 

Formulario de otro seguro médico

Si tiene beneficios médicos en otro plan de salud además del plan de Indemnización estatal de UniCare, debe informarnos completando nuestro formulario de Otro seguro de salud.

¿No está seguro de en qué plan está? Encontrará el nombre de su plan en el frente de su tarjeta de identificación, debajo de su número de identificación de miembro.

 

Formulario de verificación de facturas (Bill Checker) (solo para miembros que no son de Medicare)

El objetivo del programa Bill Checker es detectar sobrepagos que son el resultado de errores de facturación que solo usted puede reconocer. UniCare lo anima a revisar todas sus facturas médicas para verificar su precisión, tal como lo haría con sus facturas de servicios públicos. Si encuentra un error de facturación y recibe una factura corregida de su médico, compartirá todos los ahorros reales realizados por UniCare.

Descargar el formulario de verificación de facturas

Formulario de solicitud de continuidad/transición del cuidado

Si uno de los médicos que consulta está cambiando el estatus de su contrato con UniCare, complete este formulario y devuélvalo a la dirección que aparece al final del formulario.

Complete y envíe este formulario si actualmente recibe cuidado médico continuo o si tiene servicios programados. No complete ni presente el formulario si no recibe actualmente cuidado médico continuo ni tiene servicios programados.

Descargar el formulario de solicitud de continuidad/transición del cuidado

Otros materiales disponibles por correo

Visite nuestra página de Solicitar materiales impresos del plan para obtener una lista de materiales adicionales para miembros que puede solicitar a través de nuestro sitio web. Se los enviaremos por correo postal a la mayor brevedad.

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