Organización en niveles para proveedores de cuidado especializado

La organización de los especialistas en niveles es una parte importante del interés que la Comisión de Seguros del Grupo de Massachusetts (GIC) tiene en abordar los crecientes costos de la atención médica. UniCare asigna a los proveedores de atención especializada de Massachusetts (especialistas) a niveles. Otros planes de salud de todo el país utilizan programas de organización en niveles similares.

 

La organización de los especialistas en niveles forma parte de su plan de beneficios. Por ejemplo, usted paga copagos por visita al consultorio más bajos cuando utiliza especialistas de Massachusetts asignados al Nivel 1 que cuando ve a especialistas asignados a otros niveles. Entendemos que nuestros miembros deben elegir especialistas que sean adecuados para ellos, y nuestro programa de niveles no le impide hacerlo. Tiene la libertad de consultar a cualquier médico de su elección. A continuación, encontrará un cuadro con los copagos de las visitas al consultorio del especialista.

 

No. UniCare continuará con la organización de los especialistas en niveles en el nuevo año del plan. Esto significa que todos los especialistas de un consultorio tendrán el mismo nivel. Esto incluye médicos, profesionales de enfermería y asistentes médicos que practican cuidados especializados. Sin embargo, si un especialista se muda a un consultorio diferente durante el año, su nivel puede cambiar. Debe comprobar el nivel de su especialista en nuestra herramienta Encontrar cuidado médico.

 

Cada práctica o grupo se coloca en un nivel, y todos los especialistas dentro de esa práctica tienen el mismo nivel. El nivel de cada práctica se basará en la relación del grupo con el hospital. Para determinar la ubicación del nivel, utilizamos la designación del hospital proporcionada por el Centro de Información y Análisis de Salud de Massachusetts (CHIA).

 

Como parte de su evaluación de los gastos médicos totales, CHIA ha desarrollado un sistema de clasificación para todos los hospitales de Massachusetts. Cada hospital está designado en una de las cuatro categorías siguientes:

Nota: La designación de “Comunidad” de CHIA incluye algunos, pero no todos, los hospitales designados como hospitales de elección comunitaria bajo el plan Community Choice de UniCare. Si es miembro de Community Choice, es importante que use los hospitales de Community Choice para su atención a fin de obtener el nivel más alto de beneficios y reducir sus gastos de bolsillo.

 

El GIC y otras entidades estatales, como la Comisión de Políticas de Salud, han señalado los hallazgos de la CHIA de que los gastos médicos totales (TME) promedio de las personas en un grupo de práctica varían mucho en todo el estado según la asociación del grupo con un hospital. Los grupos que operan como parte de un Centro Médico Académico tienen los TME más altos; los relacionados con los hospitales comunitarios tienen los TME más bajos. Nuestro enfoque de organización en niveles reconoce la importancia de estos hallazgos.

 

Los niveles se muestran en la siguiente tabla:

Nivel 1	Consultorios y grupos de especialidades relacionados con hospitales en la categoría Comunidad* de CHIA
Nivel 2	Consultorios y grupos de especialidades que no están en el Nivel 1 o el Nivel 3 (incluidos los relacionados con los hospitales en las categorías de Docencia y Especialidad de CHIA)
Nivel 3	Consultorios y grupos de especialidades relacionados con hospitales en la categoría de Centro Médico Académico de CHIA

* Nota: La designación de “Comunidad” de CHIA incluye algunos, pero no todos, los hospitales designados como hospitales de elección comunitaria bajo el plan Community Choice de UniCare. Si es miembro de Community Choice, es importante que use los hospitales de Community Choice para su atención a fin de obtener el nivel más alto de beneficios y reducir sus gastos de bolsillo. 

 

No. Estos copagos seguirán siendo los mismos en 1 de julio de 2022. Los copagos para las visitas al consultorio de atención especializada para cada nivel se muestran en la siguiente tabla y también en su tarjeta de identificación de UniCare. Estos copagos se aplican a los médicos, enfermeras practicantes y asistentes médicos que ejercen cuidados especializados. Los copagos de visitas al consultorio del especialista son efectivos 1 de julio de 2022

 

	Nivel 1	Nivel 2	Nivel 3
Basic	$30	$60	$60
PLUS	$30	$60	$75
Community Choice	$30	$60	$75

• Los miembros de Basic pagan un copago de $20 por todas las visitas no preventivas al consultorio con los PCP.
• Los miembros de PLUS y Community Choice pagan un copago de $15 por las consultas no preventivas con los PCP que participan en el programa Enhanced Personal Health Care de UniCare y un copago de $20 por las consultas no preventivas con todos los demás PCP.